То, что задним числом кажется неизбежным, раньше таким не выглядит.
Структура
- влияние;
- временная шкала;
- обнаружение;
- реакция;
- технические и организационные факторы;
- что сработало;
- действия с владельцами;
- способ проверки.
Blameless
Blameless не означает отсутствие ответственности. Он означает отказ от простого объяснения «человек ошибся» до исследования условий, в которых действие казалось разумным или прошло без защиты.
Сильное действие
«Быть внимательнее» слабее автоматической проверки, ограничения прав, теста, алерта или изменения интерфейса.